Omurga Sorunları Tanı ve Tedavi Merkezi


Omurga Sorunları Tanı ve Tedavi Merkezi

Bölüm Hakkında

Memorial Hizmet Hastanesi Omurga Merkezi’nde çocuk ve yetişkinlerde görülen tüm omurga rahatsızlıklarının tanı ve tedavisi başarılı bir şekilde gerçekleştirilmektedir. Omurga Sağlığı ve Cerrahi Merkezi’nde skolyoz(omurga eğriliği), kifoz(kamburluk), bel fıtığı, boyun fıtığı, omurga ve omurilik enfeksiyonları ve tümörleri, omurga kırıkları, bel ve boyun ağrıları teknolojik donanım ve deneyimli hekim kadrosu ile multidisipliner bir yaklaşımla SGK anlaşmalı olarak tedavi edilmektedir.

Tedaviniz için neden Memorial Hizmet Hastanesi Omurga Merkezi’ni seçmelisiniz?

Ağrınızın kaynağının belirlenmesi, erken tanı ve girişimsel tedavi yöntemi ile alanında uzman bir ekibin görüş ve deneyiminden faydalanmanız çok önemlidir. Cerrahi yöntem uygulanması gerekiyorsa konusunda deneyimli hekimler tarafından operasyon gerçekleştirilmektedir. Fizik tedavi uzmanı ve fizyoterapistlerimiz tarafından aletli ve aletsiz olarak rehabilitasyon programı düzenlenmektedir. Bunun yanı sıra Omurga Merkezimizde tutulan kayıtlardan yararlanılarak, hastalarımızın fiziksel işlev ve yaşam kalitesi de dahil olmak üzere tedavi süresince ve sonrasında hastalığın seyri, tedavinin sonuçları  titizlikle takip edilmektedir. Bu veriler ışığında en etkili tedavi yöntemlerinin kullanılması sağlanmaktadır.

Adolesan idiopatik skolyoz nedir?

Skolyoz  rahatsızlıklarının(omurga eğriliği) en sık rastlanan tipi adolesan idiopatik skolyozdur. Adolesan, çocukluk döneminden sonra, ancak hala büyümenin devam ettiği ergenlik dönemi için kullanılan bir ifadedir. Dolayısıyla adolesanlarda iskelet sistemi de tam olarak olgunlaşmamıştır. Kız çocuklarında daha sık görülen ve eğriliğe daha fazla sebep olan bu rahatsızlık genellikle 10 yaşındaki çocukları etkilemektedir. İdiopatik skolyoz, 10-18 yaş arasındaki çocuk ve adolesanların % 2-3’ü gibi önemli bir bölümünü etkilemektedir. İdiopatik skolyozda kesin neden bilinmemektedir. Ancak bu rahatsızlığın genetik sebeplerden kaynaklandığı düşünülmektedir.

Adolesan idiopatik skolyoz (AİS) hastalığını genellikle ilk olarak ebeveynler veya hastalar fark etmektedir. Bu rahatsızlıklar bazen bir okul taramasında bazen de bir doktor ziyaretinde ortaya çıkmaktadır. Çoğu AİS hastasında fazla belirti görülmemektedir. Ancak daha geniş eğrilikler ağrı veya kaburga anomalileri gibi gözle görülen bozulmalarla kendisini belli etmektedir.

Belirtileri nelerdir?

Skolyozun belirtileri eğriliğin ciddiyetine göre değişmektedir. Skolyoz rahatsızlığı çoğu zaman hastanın giydiği elbiselerin artık eskisi gibi düzgün şekilde olmaması ile de ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle bol elbise giyen çocuklarda bu rahatsızlık bazen fark edilemeyebilir. Bu nedenle ailesinde skolyoz hikayesi olan ebeveynlerin çocuklarının sırtını sık sık kontrol etmeleri gerekmektedir. Okullarda, skolyoz taramaları ve yıllık çocuk doktoru muayenesinde skolyoz tespit edilebilmektedir.

Hangi durumlarda skolyozdan şüphelenilmelidir?

  • Çocuğunuzun omuzları arasında yükseklik farkı varsa
  • Sağa ve sola yaslanıyor veya ayakta dümdüz durmakta zorluk çekiyorsa
  • Sırtından bakıldığında kürek kemikleri arasında eşitsizlik fark ediliyorsa
  • Çocuğunuz öne doğru eğildiğinde sırtının bir tarafı diğerinden daha yüksek görülüyorsa
  • Çocuğunuzun kalçaları, iç çamaşırı veya pantolon çizgisi asimetrik şekilde duruyorsa
  • Çocuğunuzun yürüme şeklinde bir anormallik olduğunu fark ediyorsanız skolyoz ile karşı karşıya olabilirsiniz.  

Risk faktörleri nelerdir?

Adolesan idiopatik skolyozda (AİS) eğriliğin ilerlemesinde bazı risk faktörleri vardır. Bunlar hastanın yaşı, iskelet olgunluğu, cinsiyeti ve mevcut eğriliğin derecesidir. Genel olarak kız çocuklarında ve genç yaşta skolyoz teşhisinin konulması eğriliğin ilerleme olasılığını artırmaktadır. Genç yaşta skolyoz teşhisinin konulması eğriliğin ilerlemesinde daha risklidir. Bunun sebebi ise eğriliğin büyüme çağıyla beraber artma olasılığıdır. 10 yaşın altındaki çocuklar için eğrilik 5- 19 derece arasında ise  % 45 olasılıkla, eğrilik 20- 29 derece arasında ise % 100 olasılıkla ilerlemektedir. 11-12 yaşındaki çocuklarda eğrilik 5-19 derece arasında ise % 61 olasılıkla, 15 yaş ve üstüne ise %16 olasılıkla ilerleme oluşmaktadır.

İskelet olgunluğu (Matüritesi)

İskelet olgunluğu bir çocuğun ne kadar büyüme sürecinde kaldığını göstermektedir. Büyüme kıkırdakları kız ve erkek çocuklarında belli yaşlarda kapanmaktadır. Risser işareti skolyoz grafisinde pelvisin kireçlenmesine bakılarak yapılan bir derecelendirmedir. 0-5 arası bir derecelendirmeye göre yapılmaktadır. Risser sınıflamasına göre 2 ile 4 derece arasındaki eğrilikler  % 23 oranında ilerlerken, 0 ile 1 arasındaki eğrilikler ise % 65 oranında ilerlemektedir.

Tanı ve tedavi

Hikaye: Adolesan idiopatik skolyoz, genetik bir hastalık olduğu için hastanın aile hikayesi tanı sırasında çok önemlidir.

Fiziksel test: Fiziksel test, bütün bir nörolojik muayeneyi ve skolyometre olarak adlandırılan özel bir ölçüm cihazının kullanımını içermektedir. Bu cihaz, omurilik ileri doğru eğildiğinde, omuriliğin asimetrisini ölçmek için kullanılmaktadır.

Röntgen: Ön-arka ve yan planda eğimi değerlendirmek için tüm omurganın röntgeni görülmelidir. Elde edilen bu grafilerde en çok eğilen omurlar arasındaki açı ölçülerek skolyozun derecesine karar verilmektedir. Cobb açısı ölçümü yapılarak çocukların takipleri ve tedavileri planlanmaktadır.

Tedavi: Adolesan idiopatik skolyozu olan birçok hasta, ciddi bir tedavi gerektirmeyen küçük eğrilere sahiptir.10- 20 derece olarak belirlenen küçük eğrilere sahip hastalar için gözlem yeterlidir.

Korse tedavisi: 25 derecenin üzerinde eğriliği olan hastalar için korse kullanılarak eğriliğin ilerlemesini engellenebilmektedir. Korseye ihtiyaç duyan hastalar için hafif ağırlıktaki TLSO korsesi faydalı olabilir. Hastanın eğriliğine uygun olarak yapılan korse giysilerin altına giyilebilmektedir. Korsenin etkili olabilmesi için günde 23 saat kullanılması gerekmektedir.

Cerrahi: Adolesan idiopatik skolyoz cerrahisi genellikle eğriliğin 50 derecenin üzerine çıktığı hasta grubunda düşünülmektedir. AIS’de skolyoz kararı vermeden önce dikkatli bir değerlendirmenin ardından hasta ve aile ile ayrıntılı görüşmenin yapılması ve bilgilendirmenin bu doğrultuda yapılması gerekmektedir.

Kifoz (Kamburluk)

Halk arasında kamburluk olarak bilinen kifoz veya omurga eğriliği, sırtın üst tarafının yuvarlanarak öne doğru eğilmesidir. Çok fazla veya aşırı kifoz, ağrıya neden olabilir ve işlev kabiliyetini azaltabilir. Tedavi, semptomların şiddetine, ne kadar sürdüğüne ve ağrının medikal tedavi ile azalıp azalmadığına bağlı olarak değişmektedir.

Kifozun sebepleri nelerdir?

Doğum sırasında da ortaya çıkabilen kifozun diğer nedenleri şöyle sıralanmaktadır.

  • Metabolik nedenler
  • Sinir veya kas sistemine ait nedenler
  • Spina bifida
  • Scheuermann hastalığı
  • Postür bozukluğu
  • Omurganın artriti
  • İyi ya da kötü huylu omurga  tümörleri

Belirtileri nelerdir?

Semptomlar omuriliğin başka hastalıklarına benzeyebilir veya bir yaralanma ya da  enfeksiyonun sonucu olabilir. Bunun dışında;

  • Omuzların yükseklik farkı
  • Başın vücudun geri kalanına kıyasla öne doğru eğilmesi
  • Vücudun öne doğru eğrilirken sırtın üst tarafının normalden daha yüksek görünmesi
  • Gergin hamstring (uyluğun arka) kasları

Cerrahi dışı tedavi:

Hafif veya orta semptomlar genellikle cerrahi yapılmadan tedavi edilebilmektedir. Beli güçlendirmek ve ağrıyı hafifletmek için fizyoterapist gözleminde yapılan fizik tedavi ve egzersizler hastalığın ilerlemesini önlemektedir. Çocuk hastalar için korse önemli bir tedavi seçeneğidir. Ayrıca çocuk hastaların eğriliğin ilerlemesini ölçmek için gözlem ve tekrarlayan muayeneler önemlidir.

Minimal invaziv yani girişimsel tedaviler:

  • Epidural steroid enjeksiyonları: Enjeksiyonlar, spinal sinirler üzerindeki baskıdan kaynaklanan ağrıların tedavisinde önemli bir yöntemdir.
  • Kifoplasti: Plastik sement, bir iğne ve balon kullanılarak vertebra içine (omurga kemiği) yerleştirilir. Bu uygulama omurgayı stabilize edip ağrıyı azaltmaktadır.
  • Vertebroplasti: Bu tedavi kifoplastiye benzer şekildedir, plastik sement kullanılarak omurgayı stabilize edip ağrıyı azaltmak için ve kırık omurları bir arada tutmak için uygulanmaktadır.

Cerrahi tedavi:

Ciddi kifozunuz varsa, diğer tedaviler yardımcı olmamışsa veya hareketliliğinizi etkileyen şiddetli ağrı ve güçsüzlüğünüz varsa, artık cerrahi tedavi seçeneği sizin için uygun olacaktır.

Omurga ve omurilik tümörleri

Omurga tümörleri iyi ya da kötü huylu olabilmektedir. İyi huylu omurga tümörleri içinde menenjiom, nörofibrom veya schwannomlar yer almaktadır. Spinal kanal içinde yer alabileceği gibi spinal kanalın dışında da tümör yer alabilmektedir. Bu tür tümörlerin tedavisinde tümörün çıkarılması genelde yeterlidir. Ancak bazı durumlarda hastaya radyoterapi yada kemoterapi vermek de gerekebilmektedir.  

Kötü huylu tümörler ise kemiğin kendisinden kaynaklanabileceği gibi başka bir organdan kaynaklanan metastazlara bağlı olarak gelişen tümörler de olabilmektedir. (Akciğer, meme, prostat ve kolon tümörleri gibi) Bu tür tümörler, alanında uzman hekimlerin multidisipliner takip ve tedavi etmesi gereken hastalıklardır.

Omurilik tümörleri

Omuriliğin kendisinden kaynaklanan tümörler arasında astrositom, glioblastom, ependimom  gibi tümörler yer almaktadır. Seçilmiş vakalarda tümörün cerrahi olarak çıkarılması gerekmektedir. Kötü huylu tümörlerin birden fazla branş hekimi tarafından takibi önemlidir.

Omurga ve omurilik tümörlerinin belirtileri nelerdir?

Ortaya çıkan belirtiler omurga veya omuriliğin tutulduğu bölgeye göre değişiklik göstermektedir. Boyun, sırt ya da bel ağrısı, kollarda ve bacaklarda ağrı ve uyuşukluk olabilmektedir. Bunun dışında kollarda, bacaklarda kuvvetsizlik ve idrar kontrolünde sorun olabilmektedir.

Tanı ve tedavi

Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) tanı koymada önemli görüntüleme yöntemleridir. Omurga ve omurilik tümörlerinde tedavi seçeneklerini görüntüleme sonuçları değerlendiren ve hastanın ayrıntılı muayenesini  yapan Beyin ve Sinir Cerrahisi uzmanı belirler.

Omurga kırıkları

Omurgadaki kırıkların büyük bir kısmında cerrahi müdahaleye ihtiyaç duyulmaz. Ancak büyük travmaların sonucunda ortaya çıkan omurga kırıkları çoğu zaman cerrahi müdahale gerektirmektedir. Yüksek enerji ile ortaya çıkan kırıklar sıklıkla omurgada kaymaya ve omurilik hasarına neden olmaktadır. Osteoporoz nedeniyle zayıflayan kemikte kırık ve kırık sonucu ağrı olabilir. Gelişen yeni tekniklerle hastaya kifoplasti yada vertebroplasti denilen yöntemlerle kemik içine sement enjeksiyonu yapılabilmektedir. Hastanın minimal girişim ile ağrısı azaltılarak kemiğin güçlendirilmesi sağlanmaktadır.

Kırığa yol açan nedenler nelerdir ?

Kırıklar, herhangi bir nedenle omurga üzerine binen aşırı yüklenmeler nedeni ile ortaya çıkmaktadır. Omurganın ön bölümünde çökme kırığı olabilleceği gibi patlama kırığı nedeni ile omurganın tüm bölümlerinde de kırık ortaya çıkabilmektedir. Hastada kemik erimesi (osteoporoz) varlığı, kırığa neden olan temel sebeplerden birisidir.

Tedavi seçenekleri nelerdir?

Medikal tedavi: Kırıkların çoğunun tedavisinde istirahat ve ağrı kesici kullanmaktır. Korse kullanımı ise ağrıyı azaltmakta önemli bir etkendir.

Cerrahi tedavi:

Vertebroplasti: Kanül aracılığı ile kırık omurganın içine girilerek kemik içine segment enjekte etme yöntemidir. Bu şekilde hastanın ağrısını azaltarak kemiğin güçlendirilmesi sağlanmaktadır.

Kifoplasti: Kanül aracılığı ile kırık omurganın içine girilerek kırık omurga gövdesinde balon şişirilerek bu boşluk içine sement yerleştirme yöntemidir.

Servikal dar kanal ve miyelopati tedavisi

Omurganız omuriliğinizi ve sinirlerinizi koruyarak ayakta durmanız ve eğilmenizde en önemli etkendir. Boyun omurlarında aşınma ve yıpranma nedeniyle omurilik kanalında daralma meydana gelmektedir. Omurilik kanalındaki daralma nedeni ile omurilik ve kollara giden sinirlerde bası ve basıya bağlı olarak hasar ortaya çıkabilmektedir.

Kanal daralması nedir?

Omurilik kanal daralması 50 yaşın üstündeki kişilerde daha sık görülmektedir. Artrit ve skolyoz gibi hastalıklar spinal stenozu kötüleştirebilir. Hastalarda hiçbir bulgu olmayacağı gibi yavaş yavaş veya aniden ortaya çıkan semptomlar görülebilir. Bu belirtileri şöyle sıralanmaktadır:  

  • Boyunda veya sırtta ağrı
  • Kollarda veya bacaklarda uyuşma ve yanma
  • Yürürken dengesizlik
  • Parmaklarda, ellerde, kollarda ve bacaklarda zayıflık

Tanı ve tedavi

Hastanın şikayetleri, muayenesi ve görüntüle yöntemleri  ile tanı konulmaktadır. Omurilik hasarının şiddetini değerlendirmek için uluslararası bir standart olarak Modifiye Japon Ortopedi Birliği Ölçeği kullanılmaktadır. Ölçek ile kol ve bacaklarda uyuşma, halsizlik ve koordinasyon problemleri, mesane ve bağırsak problemleri, ellerin ince motor becerileri ve denge sorunları değerlendirilmektedir. Omuriliğin yapısını değerlendirmek amacıyla da MR kullanılmaktadır.

Servikal dar kanal şikayeti olan hastaların duruşu, boyun hareketliliği, güç ve esnekliği kapsamlı bir şekilde değerlendirilir, gerekirse Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Uzmanı ile birlikte tedavi planlaması yapılır.

Cerrahi olmayan ek tedaviler:

Yanma, karıncalanma ve uyuşukluk belirtileri için anti-inflamatuar ilaçlar ve nöropatiye yönelik ağrı kesici ilaçlar kullanılmaktadır. Hastanın dengeyi yeniden kurması ve düşmeleri önlemesi için bilgilendirme yapılmaktadır. Ayrıca kilo kaybı rehberliği, daha sağlıklı beslenme ve omurga üzerindeki baskıyı hafifletmek için egzersiz önerileri ve sırt kaslarını güçlendirmek için pilates ve yoga önerilmektedir.

Cerrahi tedaviler

Servikal dar kanalın yanında miyelopati varsa tedavi amacıyla cerrahi gerekebilir. Cerrahi daha fazla omurilik hasarını önleyebilir ve fizik tedavi ile birlikte iyileşmesi sağlanabilir. Ameliyat öncesinde hastalara ek tetkikler gerekebilir, bunlar;

  • Sinir problemlerine bağlı kas güçsüzlüğünü saptayabilen elektromiyografi (EMG)
  • Röntgen
  • Bilgisayarlı tomografi (BT)
  • Manyetik rezonans görüntüleme (MR)

Tüm bu işlemler sonrasında hasta için gereken en uygun cerrahi yöntem seçilmektedir. Boynun gerek önünden gerekse arkasından sinir basısını ortadan kaldırmaya yönelik cerrahiler mümkündür.

Laminektomi, boynun arkasından yapılır, omurun bası yapan kısmı çıkarılır ve gerekirse metalik plakalar ve vidalar ile sabitleme  yapılabilir.

Önden omurilik basısında ise, kemik, disk ya da ikisinin birlikte çıkarılması ile sağlanabilir. Omurun ön tarafına destek amacıyla kafes ya da plakların konulması genellikle gereklidir.

Bel fıtığı

Disk mesafesi ve önemi

Omurlar arasında yer alan disk materyalinin önemli görevleri bulunmaktadır. Disk, beldeki yükleri karşılar, vücudun üst kısmını dik tutar ve belin her yöne hareket etmesini  sağlamaktadır. Disk materyalinin yırtılması sonucu içeriğinin dışarı çıkması günlük yaşantıyı etkilemektedir. Dışarı çıkan disk materyali yakın mesafede bulunan omurilik ve sinir köklerine bası yaparak bel ağrısı ve bacak ağrısına neden olmaktadır.

Disk hangi durumlarda yırtılarak bel fıtığına neden olmaktadır?

Disk materyali içte daha sulu olan nukleus pulposus dışta anulus fibrosis denilen daha sert bir yapıdan oluşmaktadır. Yaşlanmayla beraber içte yer alan nukleus pulposus, su yapısını kaybederek esnek olması gereken disk mesafesi yüksekliğinin azalmasına neden olmaktadır. Disk maruz kaldığı yükleri taşıyamaz duruma geldiğinde ve dış kısmında ortaya çıkan yırtıkla beraber disk içindeki nukleus pulposus dışarıya çıkmaya başlar. Bu süreç genellikle uzun bir zamanı almaktadır.

Ağır yük kaldırmak ya da kontrolsüz bir hareket de genelde diskin yırtılmasına neden olabilir. Trafik kazası veya yüksekten düşme gibi ani olarak maruz kalınan kuvvetler karşısında da disk yırtılabilir.

Risk faktörleri nelerdir?

Bel fıtığı erkeklerde kadınlardan daha sık görülmektedir. Genelde orta yaşlarda görülmekle beraber her yaş grubunda görülebilir. Obezite, ağır işlerde çalışma ve sigara kullanımı bel fıtığı oluşma olasılığını arttıran en önemli nedenlerdir. Ailesinde bel fıtığı olanlarda görülme sıklığı daha fazladır.

Bel fıtığının belirtileri nelerdir?

Disk materyalinin dışarı çıkması sonucu yakın komşuluğunda bulunan sinir köküne bası yapması ya da burada ortaya çıkan yangı (enflamasyon) ile beraber ortaya çıkan ilk bulgular bel ağrısı ve bacak ağrısıdır. Bel ve bacak ağrısı birlikte olabileceği gibi, iki şikayetten biri tek başına da görülebilir.

Bel ağrısı: Genellikle hareket etmekle ve oturmakta birlikte artan ağrılar, istirahat edildiğinde genellikle azalmaktadır.  

Bacak ağrısı: Etkilenen sinir köküne göre bacağın değişik bölgelerine yayılan ağrılar olabilmektedir. Ağrı genelde hastalar tarafından keskin ve elektrik çarpması şeklinde tarif edilmektedir.

Uyuşma- bacakta kuvvetsizlik: Hastaların bir kısmında uyuşma ve karıncalanma görülmektedir. Sinir kökünün basısına bağlı olarak bacakta kuvvetsizlik ya da fonksiyon kaybı görülebilir.

Kauda Equina sendromu: Omuriliğin son kısmının bası altında kalmasına bağlı olarak idrar yapma işlevinde sorunlar ortaya çıkabilir ve acil olarak tedavi edilmesi gerekir.

Tanı ve tedavi

Bel fıtığı tedavisi hastanın şikayeti, muayene bulguları ve görüntüleme yöntemleri sonucunda kişiye özel olarak planlanmalıdır.  

Boyun ağrısı ve boyun fıtığı

Boyun, baş ile vücut arasındaki bağlantıyı sağlamaktadır. Boyun bölgesinde 7 adet omur bulunmaktadır. Boyun hareketleri disk ve eklemler sayesinde gerçekleşir. Boyun ağrısı yetişkin yaş grubu arasında çok sık karşılaşılan ve yaşam kalitesini ciddi derecede etkileyen bir durumdur.

Boyun ağrısının nedenleri nelerdir?

Boyun ağrısı omurganın kemik, eklem, kas, bağlar ve sinirler gibi dokulardan kaynaklanabilir. En sık boyun ağrısı nedenini yumuşak doku zorlanmalarını içerisine alan mekanik tip boyun ağrısıdır. Duruş bozukluğu bu tip ağrıların başlıca sebebidir. Özellikle gün boyu masa veya bilgisayar başında öne eğik pozisyonda çalışan kişilerde sık karşılaşılır. Bu ağrı 2-3 gün içerisinde giderek azalır ve 1-2 hafta içerisinde kaybolur. Bu ağrı bazı dönemlerde ataklar şeklinde kendini gösterir. Bunların dışında boyun fıtığı, boyun kemiklerinde dejenerasyon, omurga kanalında daralma, romatizmal hastalıklar da boyun ağrısına neden olabillir.

Boyun fıtığının belirtileri nelerdir?

Normal şartlarda disk yapısı iki omurga arasında yer alan dış kısmı sert bir kılıf ve iç tarafında ise jel kıvamda bir yumuşak dokudan oluşur. Boyun fıtığında dış kılıfın zayıflaması veya yırtılması ile iç kısımdaki jel yapının dışarıya doğru kayarak yer değiştirmesiyle oluşur ve bu durum sinirlere bası yapar. Sinir köklerine bası olduğu için, çoğunlukla kol ağrısı boyun ağrısından daha şiddetlidir. Sinir köklerine olan basının düzeyine göre kol ve el kaslarında güçsüzlük ve uyuşukluk olabilir. Tedavi edilmeyen ileri olgularda omuriliğin baskı altında kalmasına bağlı olarak bacaklarda güçsüzlük ve idrar kaçırma gibi oldukça ciddi durumlar gelişebilir.

Boyun fıtığı tanısı nasıl konulur?

Hastalığın tanısında sırasıyla direkt grafi, bilgisayarlı tomografi(BT), manyetik rezonans (MR) incelemesi ve EMG’den  faydalanılır.

Boyun fıtığı tanısı nasıl tedavi edilir?

Medikal tedavi, boyun kaslarını kuvvetlendiren egzersiz programları, enjeksiyon uygulamaları veya ameliyat ile yapılmaktadır.

CANLI DESTEK