EPILEPSI (SARA) NÖBETLERİ / Prof.Dr.Esat Eşkazan
EPILEPSI (SARA) NÖBETLERİ
Epilepsi nöbeti ve epilepsi hastalığı nedir ?
Epilepsi yada günlük dilimizdeki deyimle sara denen hastalığı, tarihin ilk dönemlerinden beri insanların tanıdığı, Babilde bulunmuş ve Sümerlilere ait çivi yazısı tabletlerden anlaşılmıştır. Bu hastalık, nöbet dediğimiz ve beynimizin kabuk kısmında yada derininde (limbik sistem gibi) yerleşmiş bir grup sinir hücresinin (nöronun), eşzamanlı olarak, birden başlayan, gereksiz (anormal), gelip geçici ve aşırı bir etkinliğine (deşarjına) bağlıdır. Bir süre devam edip geçen ve arada bir tekrarlayan bu aşırı ve gereksiz etkinlikler beynimizin işlevlerinde geçici bozulmalara yol açmaktadır. Nöbetler sırasındaki gelip-geçici bozukluklar bilinç kaybından iskelet kaslarımızda kasılmalara yada ani gevşemelere kadar değişik görüntülerle dışlaşırlar. Bu bakımdan, bir epilepsi nöbetine karmaşık bir bilgisayarda zaman zaman ortaya çıkan ve sistemin işleyişini bozan yada durduran, gelip geçici elektriksel kısa devre olayı gibi bakabiliriz. Gerçekten de, beyindeki her sinir hücresinin çalışması biyolojik elektriksel bir faaliyetle birliktedir. Beynimizde milyarlarca sinir hücresi aralarında son derece karmaşık bağlantılarla belli sistemler oluşturmuştur ve işleyişi sırasına özel elektriksel bir aktivite ortaya çıkar. Normal koşullarda sinir hücrelerinin etkinliği, bağlantılarındaki hücrenin faaliyetini uyarıcı ve baskılayıcı, karşıt kimyasal ileticiler tarafından dengelenerek ayarlanmaktadır. İster uyarıcı kimyasalların (glutamat gibi) aşırılığına isterse de baskılayıcı olanların (GABA gibi) azlığına bağlı olarak, bir grup sinir hücresinde dengenin bozulma sonucu etkinlik aşırılaştığında ortaya epilepsi nöbeti çıkabilmektedir. Bu açıdan bakıldığında nöbet oluşturmak, merkez sinir sistemimizin potansiyel bir özelliği olarak görülmektedir.
Epilepsi hastalığında nöbet oluşturan sinir hücrelerinin bulunduğu beyin bölgesine göre nöbetin gösterileri de değişmektedir. Bu noktada belirtilmesi gereken önemli bir husus, bir epilepsi nöbeti ile epilepsi hastalığı arasında farktır. Bir epilepsi nöbeti her kişide, hatta bütün omurgalı hayvanlarda beyindeki duyarlı dengeleri bozun çeşitli etkenler tarafından uyandırılabilmektedir. Örneğin, beyne verilen bir elektrik şoku, aşırı uyarıcı bazı kimyasal maddelerin alınması , kan şekerinin aşırı düşmesi, kan kimyasında belli değişiklikler gibi etkenler büyük nöbet dediğimiz bir sara nöbetini uyandırabilmektedir. Ancak, böyle bir nöbeti geçiren bir kişi epilepsi hastası sayılmaz. Bu nitelikteki nöbetlere kışkırtılmış nöbetler denir. Oysa, epilepsi hastalığında nöbetler beynimizde doğuştan gelen yada sonradan oluşmuş bir değişiklik sonucu tekrarlama özelliğini taşırlar. Beynimizde böyle bir değişikliği oluşturan etkenler başında genetik yatkınlık, doğum sırasında beynin örselenmesi, menenjit yada ansefalit gibi geçirilmiş beyin ve zarlarının iltihapları, bir beyin tümörünün gelişmesi, başa gelen ve beyni zedeleyen şiddetli darbeler yada beyin damar hastalıkları sonucu beyinde oluşan değişiklikler gelmektedir.
Epilepsi nöbetleri olan her yaştan kişilere, bütün toplumlarda, her bin kişiden 7 - 10unda görülecek şekilde (% 0.7 - % 1), oldukça yakın oranlarda rastlanmaktadır. Tarihte epilepsi hastalığı olan ünlü kişiler arasında Jül Sezar, V. van Gohg, F. Dostoyevski ve Neyzen Tevfik ilk akla gelenlerdir. Bu noktada epilepsinin bir psikiyatrik hastalık olmadığını, epilepsili kişilerin çoğunun toplumdaki görevlerini yerine getirebilen kimseler olduklarını ve hiç kimsenin epilepsi hastalığı bakımından mutlak anlamda korunmuş sayılamayacağını belirtmek gerekir.
Epilepsi nöbetleri , jeneralize (genelleşen) ve parsiyel (kısmi, fokal) nöbetler olarak başlıca iki ana gruba ayrılırlar. Jeneralize nöbetlerde anormal biyoelektriksek boşalım bir anda beyin bütününe yayılmakta ve ortaya, bedenin iki yanında kasılmalar ve çırpınmalar (jeneralize tonik-klonik nöbet) yada tipik absans nöbetlerinde olduğu gibi gözlerin dalarak bilinç kaybı ile hareketliliğin donup kalması veya yaygın kas tonusu artışı (tonik nöbet) yada azalması (atonik nöbet) şekillinde nöbetler çıkmaktadır. Parsiyel nöbetler anormal biyoelektriksel etkinliğin beyin yarı kürelerinden birinin kabuk kısmındaki belli bir bölgesinden yada limbik sistemindeki (şakak lobunun iç kısmındaki bir yapıda) anormal deşarj üretebilen sinir hücreleri topluluğundan kaynaklanan nöbetlerdir. Nöbetin kaynaklandığı yere göre temsil ettiği beden bölgesinde istem dışı kasılma yada peş peşe hareketler (parsiyel motor nöbet) veya bir duyu değişikliği algılanması olmakta, bazen de limbik sistemden doğan nöbetlerde olduğu gibi, daha karmaşık parsiyel nöbet gösterileri ( eski terminolojide temporal, psikomotor nöbetler) dışlaşabilmektedir. Basit olsun, kompleks olsun bu parsiyel nöbetler giderek jeneralize nöbete dönüşebilmektedir. Bu durumda ikincil olarak jeneralize olmuş parsiyel nöbetten söz edilir.
Epilepsi nöbetine benzer başka nöbetler var mı ?
Gelip geçici özellikleri başta olmak üzere bir çok bakımdan epilepsi nöbetlerine benzeyen, başka, bir çok sinir sistemi hastalığı vardır. Çocuklarda ve erişkinlerde farklı olan bu epilepsi dışı tabloların epilepsiden ayrılmaları bazen hekime güçlükler çıkarabilmektedir. Bunlar arasında günlük dilde basit asabi nöbet denen psikolojik kaynaklı nöbetler, refleks mekanizmalarla oluşan bayılma halleri ile bazı kalp ve damar hastalıklarına bağlı, sonuçta beyne kısa bir süre az kan gelmesi ile oluşan nöbetler ve küçük çocuklardaki ağlama sırasında katılma halleri önde gelenlerdir. Diğer yandan, 5 – 6 yaşlarına kadarki çocuklarda, beden ısısının beyin hastalıkları dışındaki infeksiyon (solunum ve boğaz infeksiyon hastalıkları gibi) hastalıklarına bağlı yükselmesi sırasında ortaya çıkan ve ateşli havale denen nöbetlerin özel bir konumu bulunmaktadır. Genetik bir yatkınlığa bağlı, bu yaş dilimindeki çocukların yaklaşık % 6`sında rastlanan ve olguların büyük çoğunluğunda bu yaş diliminden sonra kaybolan ateşli havale nöbetleri, ateş koşuluna bağlı epileptik nöbetler olmakla birlikte, bir epilepsi hastalığı olarak kabul edilmezler.
Hekim bir epilepsi nöbetini epilepsi dışı benzer nöbetlerden nasıl ayrılmaktadır ?
Bir epilepsi nöbetini benzer durumlardan ayırabilmek için, hekim her şeyden önce hastadaki nöbetin klinik özelliklerini dikkatle değerlendirmek zorundadır. Bir epilepsi nöbetinin bir kaç dakika yada saniyeler süresince dışa vuran değişikliklerle sınırlı olması ve bazı nöbetlerin ise hastanın duygu veya duyuları gibi yalnızca onun tarafından fark edilebilmesi, sıklıkla tanıyı güçleştirmektedir. Bu nedenle hekimin, nöbet öyküsünü ve nöbeti görenlerin bildiklerini ayrıntılı olarak dinleyip değerlendirmesi gerekmektedir. Bazen, nöbetin hekim tarafından gözlemlenmesi, nadir de olsa, olasıdır. Ayrıca, günümüzde gerek nöbetin ailelerce yada hastane ortamında ilgililerce video ile kaydedilerek saptanması mümkün olabilmektedir.
Bunların dışında, bir nöbetin epilepsi nöbeti olup olmadığını ayırt etmede hekime en fazla veri sağlayan yardımcı inceleme yöntemi elektroensefalografi (EEG) adı verilen inceleme yöntemidir.
Elektroensefalografi (EEG) Nedir?
Bedenimizdeki bazı organların hücreleri faaliyetleri sırasında, düşük derecelerde de olsa, elektriksel dalgalamalar gösterirler. Bunların başında beyin, kalp ve iskelet kasları gelmektedir. Bir voltun binde yada milyonda biri gibi çok düşük değerlerindeki bu biyoelektriksel değişikliklerin özel aletlerle büyütülüp bir kayıt sistemine aktarılması ile bu organların normal ve hastalıklı durumları incelenebilmektedir. Kalpte oluşan bu biyoelektriksel değişikliklerin kayıtlarına Elektrokardiogarfi (EKG), iskelet kaslarından yapılanlara Elektromiyografi (EMG) adı verildiği gibi, beyindeki biyoelektrik değişikliklerin saçlı deri üzerinden kaydedilmesine de Elektroensefalografi (EEG) , veya günlük dildeki ifade ile, beyin elektrosu adı verilir. Yarım saat kadar tutan mutat uyanıklık EEG incelemesi sırasında hastanın saçlı derisindeki belli, standart noktalar yerleştirilmiş özel elektrotlardan alınan biyolojik elektriksel dalgalanmalar özel kablolarla önce EEG cihazının yükseltici (amplifikasyon yapan) devrelerine taşınmakta ve bu devrelerde milyon kere büyütülen dalgalanmalar, daha sonra bir kayıt sistemine aktarılmaktadır. Kayıtlar ya akan kağıt üzerine, yada günümüzün yeni cihazlarında olduğu gibi, bir bilgisayara yapılabilmektedir. Bilgisayar donanımlı yeni cihazlarda kayıtlar ekrandan izlenebilmekte ve gerektiğinde seçilen örnekler kağıt üzerine bastırılmaktadır. Özel durumlarda tüm gece ve hatta günlerce sürebilen EEG kayıtları, sıklıkla video kayıtları ile eş zamanlı yapılarak, hastadaki nöbetlerin aynı zamanda görüntülenmesi sağlanmakta ve hastalığın kesin tanısını koymak mümkün olmaktadır. Böyle uzun incelemelerde genellikle, EEG ile birlikte, eş zamanlı EMG, EKG bazen de solunum etkinliklerinin kayıtları da yapılır (poligrafik incelemeler).
Normal kişilerdeki EEG faaliyetimiz, uyanıklıktan derin uykuya kadar, çeşitli bilinç dönemlerimiz sırasında belli değişmeler göstermektedir. Ayrıca, uyanıklık ve uykunun normal EEG aktiviteleri doğumdan itibaren erişkindeki görünümünü kazanana kadar değişimlerden geçer. Erişkin bir kişide sakin durumda ve gözleri kapalı halde yazdırılan EEG kayıtlarında beynin özellikle arka bölgelerinde saniyede 8 - 12 kez oluşan ( 8 - 12 Hz, frekanslı) sinüzoidal ve genellikle 50 - 80 mikro volt (AµV) yükseklikteki dalgalara alfa aktivitesi (veya ritmi) adı verilmiştir. Bu ritmik EEG etkinliği gözlerin açılması ile kaybolmakta ve yerini daha hızlı ve düşük voltajlı bir aktivite almaktadır (uyanma yanıtı). Uykunun değişik evreleri çok çeşitli EEG dalga değişikliklerine göre birbirinden ayrılabilmektedir. Örneğin, erişkinlerde normal uykunun belli dönemlerinde (non-Rem uykusunun 3. ve 4. evrelerinde) daha yavaş ve daha yüksek amplitüdlü dalgalar (4-7 Hz, teta ve 1-3 Hz, delta aktiviteleri) oluşmaktadır. Ancak, uykumuzun EEGsi çocuklarda ve erişkinlerde belli farkları olan başka biyoelektriksel elemanlara da sahiptir (uyku iğcikleri yada mekikleri, K-kompleksleri ve Rem uyku evresinin hızlı faaliyetleri gibi).
Epilepsi (sara) ve ilişkili sinir sistemi hastalıklarında EEGde saptanan normal dışı dalga değişiklerinin hekime, tanı koymada ve tedavinin gidişini değerlendirmede çok önemli desteği olmaktadır. Epilepsiler dışında, bilinç bozuklukları ile birlikte olan merkez sinir sisteminin diğer bazı hastalıklarında da EEG kayıtları son derece yararlı bilgiler sağlar. Tanı konulmasında EEGden yararlandığımız klinik tabloların başında çeşitli komalar, ansefalit gibi beynin enfeksiyon hastalıkları, sinir sistemini etkileyen bazı ilaçlarla zehirlenmeler ve beyin ölümü gelmektedir. Ayrıca, uyku sırasında video ile eş zamanlı olarak EEG ile birlikte solunum, EMG ve EKG etkinliklerinin kaydı yapılarak uyku hastalıklarında ve uykuda gelen bazı hastalık durumlarında tanı konulması mümkün olabilmektedir.
Ayrıca, EEG sonuçlarıyla bazı epilepsilerin doğası da (genetik mi, edinsel mi olduğu) aydınlatabilmektedir. Şekil 1deki kayıt, sol yüz çevresinden başlayıp bedeninin sol yarısına yayılabilen kasılmalar, çekilmeler şeklinde nöbetleri olan, okul çağında bir erkek çocuğunda yapılmış EEGden bir örnektir. Örnekte sağ beyin yarı küresinin orta bölgelerindeki epileptik bir odaktan kaynaklanan keskin ve yavaş dalga şeklinde, normalde bulunmayan boşalımlar görülmektedir. Şekil 2de ise, genetik yatkınlığı bilinen, kısa süreli göz dalmaları şeklinde bilinç kaybı (absans) nöbetleri olan bir çocuk hastanın sakin uyanıklık hali sırasında ve nöbet anında çekilmiş EEGden bir örnek görülmektedir. Bu örnekte 14 saniye sürmüş bir absans nöbeti boyunca her iki her iki beyin yarı kürelerine uyan bölgelerde aynı anda, simetrik olarak ve saniyede yaklaşık 3 kez oluşan diken ve dalga boşalımları dikkati çekmektedir.
Epilepsi nöbet geçirenlerde başka hangi incelemeler gerekebilir?
Beyinde geçirilmiş yada gelişmekte olan bir dizi nedenin (iltihabi, damarsal, tümöre bağlı, vb ) yol açtığı epilepsi nöbetleri söz konusu olduğunda beyindeki olası yapısal değişikliği belirleyebilmek için, başta magnetik rezonans (MR) olmak üzere, duyarlı radyolojik görüntüleme incelemeleri gerekmektedir. Nöbetlerin nedenini açıklamak için bazı olgularda kan ve diğer doku kimyasına ait incelememelere de başvurulabilmektedir.
|
